3 Diagnostikbögen (Screenings) für Mutismus

Dies ist ein Non-Profit-Angebot aus dem Gesundheitswesen. Laden Sie sich kostenfrei die Diagnostikbögen des Instituts herunter. Wenn Sie einen in der Mutismus-Sprechstunde vereinbarten Termin für die Intensivberatung am Dienstag wahrnehmen, bringen Sie bitte die Screenings E-S-K-M und Mutismus-Soziogramm ausgefüllt mit. Der K-M-A wird in einem persönlichen Gespräch durchgeführt.

Kölner Mutismus Anamnesebogen (K-M-A)

Der K-M-A wurde entwickelt, um Risikofaktoren bei den Familienangehörigen und den Betroffenen zu dokumentieren, die für die Entstehung einer mutistischen Symptomatik relevant sein können. Die Familienanamnese (Teil 1) erfasst die mütterliche und die väterliche Linie getrennt. In der Patientenanamnese (Teil 2) wird die persönliche Entwicklung beschrieben. Bitte beachten Sie, dass bei einigen Fragen Mehrfachantworten möglich sind. 

E-S-K-M
Evaluationsbogen für das sozialinteraktive Kommunikationsverhalten bei Mutismus

Hinweis: Kreuzen Sie bitte jeweils das Verhalten an, das überwiegt. Zählen Sie die Punktwerte zusammen und tragen Sie die Summe unter "Erstevaluation" ein. Bei der Auszählung der numerischen Auswertung und der Berücksichtigung einer Minimum-Maximum-Verteilung von 0 - 46 Punkten gilt, je höher die Gesamtpunktzahl, desto ausgeprägter ist die mutistische Symptomatik.

Mutismus-Soziogramm

Hinweis: Die Punkteverteilung umfasst die Werte 0, 0-1 und 1. Schreiben Sie bitte unten jede Person einzeln hin, mit der völlig frei gesprochen wird. Dann beginnen Sie oben mit dem ersten Oval in der Mitte und gehen im Uhrzeigersinn weiter. Sie bewerten folgende Personen bzw. Personengruppen: Großeltern väterlicher- und mütterlicherseits, weitere Verwandte, Erzieherinnen oder Lehrer, Kinder in der Kindergarten-Gruppe oder Mitschüler der Klasse, Nachbarn/Erwachsene, Nachbarn/Gleichaltrige, Freizeitgruppe (z.B. Turnen), Ärzte sowie Therapeuten und schließlich Verkäuferinnen und Fremde. Tritt im Kontakt ein Schweigen auf, geben Sie eine 0. Erfolgen kurze Antworten, geben Sie eine 1. Ist das Verhalten wechselhaft, bewerten Sie mit 0-1. 

Mutismus-Soziogramm Beispiel

Bitte ausdrucken und als Vorlage verwenden. Nicht in diesen Bogen schreiben. Ist nur ein Beispiel.

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This is a non-profit offer from the health sector. Download the Institute's diagnostic forms free of charge.

C-M-A
Cologne Mutism Anamnesis Questionnaire

The C-M-A was developed to identify risk factors in family members and persons concerned, which can be relevant for the development of mutistic symptoms. The family history (Part 1) records the maternal and the paternal line separately. In the patient history (Part 2) the personal development is described. Please note that some questions allow for multiple answers. 

E-S-C-M
Evaluation of the Socially interactive Communication in Mutism

Please tick the behavior that prevails. Add the scores and enter the sum under "first evaluation". When counting the numerical evaluation and taking into account a minimum-maximum distribution of 0 to 46 points, the higher the total score the more pronounced is the mutistic symptomatology.