Weshalb spricht ein Mensch nicht, obwohl er sprechen kann? Welche Inhibitionsmechanismen greifen beim partiellen bzw. totalen Mutismus ineinander, so dass das Kind, der Jugendliche oder Erwachsene seinen angeboren Trieb, sich verbalsprachlich mit seiner Umwelt auseinandersetzen, mit ihr in Kontakt treten, sich selbst mitteilen zu wollen, nicht mehr anwenden kann, ihn nur noch in gedämpfter Form oder z.T. auch gar nicht mehr verspürt bzw. durch nonverbale Ersatzstrategien kompensiert?

Die Beschäftigung mit diesen Fragestellungen lässt schnell deutlich werden, dass der elektive (auch selektive) bzw. totale Mutismus im Kindes-, Jugend- oder Erwachsenenalter im Schnittpunkt medizinisch-psychiatrischer, psychologischer und sprachheilpädagogischer Sichtweisen und Erklärungsansätze liegt und damit in den meisten Fällen einer interdisziplinären Fokussierung und Betreuung bedarf. Die Sprachheilpädagogik erweist sich hier als Bindeglied zwischen den genannten Disziplinen, nicht zuletzt dadurch, dass sich das Schweigen häufig in Kombination mit sprachlichen Auffälligkeiten oder Bilingualismus-Problemfeldern zeigt und über die kommunikative Kompetenz hinaus der wiederkehrende Wunsch und Antrieb, Sprechen als etwas Wertvolles und als soziales Instrument zu begreifen, zentrales Anliegen sprachtherapeutischen Bemühens ist.

Untersucht man das Bedingungsgefüge des individuellen Schweigens, so sind bei der Diagnostik bzw. der Erstellung der jeweiligen Patienten- und Familienanamnesen fünf Befundebenen zu berücksichtigen:
a) die somatologische Konstitution des Betroffenen bzw. der Familienangehörigen,
b) die psychologische Konstitution des Betroffenen bzw. der Familienangehörigen,
c) die kommunikative Konstitution des Betroffenen bzw. des Familiensystems,
d) die kognitiven Bewertungsmechanismen und
e) die emotionalen Prozessierungsmechanismen beim Betroffenen.

Der Terminus elektiver Mutismus wurde von dem Schweizer Kinder- und Jugendpsychiater Moritz Tramer (1934) eingeführt und fand internationale Verbreitung. Er wird aktuell durch den Begriff selektiver Mutismus ergänzt. In der ICD-10 der WHO findet sich unter F94.0 der Begriff "elektiver Mutismus". Die Termini "elektiver Mutismus" bzw. "selektiver Mutismus" beschreiben ein und dasselbe Störungsbild. In der angloamerikanischen Literatur wird in der Regel die Bezeichnung "selektiver Mutismus" verwendet, analog zum DSM-IV-TR der Amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie mit der Codierung 313.23 "selektiver Mutismus". In deutschsprachigen nichtmedizinischen Beiträgen wird in Abgrenzung zur Medizin ebenfalls mehrheitlich vom selektiven Mutismus gesprochen. Der Tradition der medizinischen Literatur folgend verwenden Ärzte im deutschsprachigen Raum fast ausschließlich den Terminus "elektiver Mutismus". Die Bevorzugung des einen oder anderen Begriffs lässt sich eher auf ideologisch bedingte Abgrenzungswünsche zurückführen als auf inhaltlich-fachliche Unterscheidungskriterien.

Nach der Verteilung der möglichen psychophysiologischen ätiologischen Faktoren (s. Abb. unten) ergeben sich folgende Definitionen der Termini "totaler Mutismus" und "(s)elektiver Mutismus":

Der totale Mutismus ist eine nach vollzogenem Spracherwerb erfolgende völlige Hemmung der Lautsprache bei erhaltenem Hör- und Sprechvermögen, d.h. es liegen keine peripher-impressiven oder peripher-expressiven organischen Störungen vor sowie keine zentralen Schädigungen der am Sprechvorgang beteiligten Sprachzentren und der Innervation. Eine direkte Ursache ist nicht bekannt. Es kommen sowohl

• psychologische Faktoren (abweichende Problemlösungsmechanismen, Konditionierungsprozesse und Milieueinflüsse) als auch
• physiologische Faktoren (familiäre Dispositionen, Hypokonzentration des Neurotransmitters Serotonin im Hirnstoffwechsel, Hyperfunktion der Amygdala, psychiatrische Grunderkrankungen, Entwicklungsstörungen) in Frage, die zumeist in einer
• gegenseitigen Ergänzung (z.B. Diathese-Stress-Konfigurationen) zur Sprechverweigerung führen.

Der (s)elektive Mutismus ist eine nach vollzogenem Spracherwerb erfolgende Hemmung der Lautsprache gegenüber einem bestimmten Personenkreis. Die Hör- und Sprechfähigkeit ist erhalten, d.h. es liegen keine peripher-impressiven oder peripher-expressiven organischen Störungen vor sowie keine zentralen Schädigungen der am Sprechvorgang beteiligten Sprachzentren und der Innervation. Eine direkte Ursache ist nicht bekannt. Es kommen hier sowohl

• psychologische Faktoren (abweichende Problemlösungsmechanismen, Konditionierungsprozesse und Milieueinflüsse) als auch
• physiologische Faktoren (familiäre Dispositionen, Hypokonzentration des Neurotransmitters Serotonin im Hirnstoffwechsel, Hyperfunktion der Amygdala, psychiatrische Grunderkrankungen, Entwicklungsstörungen) in Frage, die zumeist in einer
• gegenseitigen Ergänzung (z.B. Diathese-Stress-Konfigurationen) zur Sprechverweigerung führen.

Das verbindende Element zwischen den psychologischen und somatologischen Verursachungsfaktoren im Hinblick auf das Verständnis des Schweigens und seine Pathogenese ist das Diathese-Stress-Modell (s.u.), einem aktuellen Paradigma in der Mutismus-Forschung (vgl. Hartmann 2007). 1997 wurde in der damals 4. Auflage des Buches Mutismus - Zur Theorie und Kasuistik des totalen und elektiven Mutismus erstmals der von den Klinischen Psychologen Davison/Neale begründete Ansatz auf den Mutismus übertragen und weiter entwickelt, in der Hoffnung, mit der paradigmatischen Verknüpfung von psychologischen und somatologischen Verursachungsfaktoren die Wechselhaftigkeit von Prädisposition und seelischer Verarbeitung von negativ empfundenen Umweltkonfigurationen herausarbeiten zu können und damit dem Verständnis dieses oft mystisch wirkenden Erscheinungsbildes ein weiteres Stück näher zu kommen.

Damit liegt ein Ansatz vor, mit dessen Hilfe konzeptionelle Einseitigkeiten bei der Interpretation des Mutismus prophylaktisch vermieden werden - wie etwa die Ausblendung medizinischer Sichtweisen - und der den mannigfaltigen psychophysiologischen Faktoren bei der Verursachung und Persistenz des mutistischen Verhaltens versucht gerecht zu werden.

Der Begriff "elektiver Mutismus" ist bisher in der Fachliteratur nicht ersetzt, sondern durch den Terminus "selektiver Mutismus" ergänzt worden. Die Bezeichnung "elektiver Mutismus" ist fester nosographischer Bestandteil der ICD-10 der WHO (Weltgesundheitsorganisation (⁷2010): Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. Übersetzt und herausgegeben: Dilling, H.; Mombour, W.; Schmidt, M. H. (Hrsg.) unter Mitarbeit von Schulte-Markwort, E. und unter Berücksichtigung der Änderungen entsprechend ICD-10-GM. Bern: Hans Huber, Hogrefe AG). Der ICD-10 Code lautet F94.0: elektiver Mutismus: "Diese Störung ist durch eine deutliche, emotional bedingte Selektivität des Sprechens charakterisiert. Das Kind zeigt seine Sprachkompetenz in einigen Situationen, in anderen definierten Situationen jedoch nicht. Meistens tritt die Störung erstmals in der frühen Kindheit auf, mit ungefähr gleicher Häufigkeit bei beiden Geschlechtern. Meist ist der Mutismus mit deutlichen Persönlichkeitsbesonderheiten , wie Sozialangst, Rückzug, Empfindsamkeit oder Widerstand verbunden. Typischerweise spricht das Kind zu Hause oder mit engen Freunden, ist jedoch in der Schule oder bei Fremden mutistisch. Es können aber auch andere Muster (einschließlich des umgekehrten) auftreten."

Als diagnostische Leitlinien werden vorausgesetzt:
1. "Ein normales oder nahezu normales Niveau des Sprachverständnisses.
2. Eine Kompetenz im sprachlichen Ausdruck, die für eine soziale Kommunikation ausreicht.
3. Einen Beleg dafür, dass die betroffene Person in einigen Situationen normal oder fast normal sprechen kann und spricht" (s.o.).

Die internationale Klassifikation der WHO ordnet den elektiven Mutismus unter die Gruppe "Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend." Damit wird das Schweigen als soziale Störung beschrieben. Allerdings mehren sich die Stimmen, die eine Subsumierung des Mutismus unter die Angststörungen postulieren.

Über eine Geschlechtsspezifität ist sich die Fachliteratur nicht einig. Während ältere Untersuchungen eine deutliche geschlechtliche Prävalenz auf der männlichen Seite aufzeigen (vgl. Spieler 1944, Brumetz 1979, Lowenstein 1979, Altshuler/Cummings/Mills 1986), lassen sich in der jüngeren Literatur Hinweise auf ein vermehrt weibliches Phänomen finden (vgl. Sluckin/Foreman/Herbert 1991, Black/Uhde 1995, Steinhausen/Juzi 1996, Dummit et al. 1997). Nach der ICD-10 tritt der Mutismus "mit ungefähr gleicher Häufigkeit bei beiden Geschlechtern" (s.o.) auf.

Hinsichtlich der möglichen Verursachungsfaktoren können sieben Ansätze (s. Abb. 1) genannt werden:





Bei der Interpretation des ontogenetischen Hintergrundes des partiellen oder totalen Schweigens ergibt sich die Kardinalfrage, weshalb gerade eine mutistische Symptomatik entstanden ist, d.h. warum das Kind, der Jugendliche bzw. Erwachsene entwicklungsbedingt oder als Reaktion auf ein seelisches Trauma nicht z.B. ausschließlich eine Stottersymptomatik, plötzliches Einnässen, Einkoten, (auto-)aggressive Verhaltensstrukturen oder andere Abweichungsmuster zeigt. Warum reagiert der Betroffene ausgerechnet mit dem Schweigen? Eine Antwort auf diese Frage ist die bei Mutisten sehr häufig vorzufindende Anhäufung von introvertierten, sozial zurückgezogenen, kommunikativ gehemmten Personen, die generationsübergreifend auf eine familiäre Disposition für den Mutismus schließen lassen. Darüber hinaus lassen sich vermehrt Hinweise auf Depressionen und Angststörungen finden. Die diesbezüglich gemachten Erfahrungen bei den von mir behandelten mutistischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sowie die in diesem Zusammenhang erhobenen Familienanamnesen decken sich mit zahlreichen internationalen bzw. nationalen Untersuchungen, die diese Merkmalsanhäufungen bestätigen. Die Sprachentwicklung und der mit ihr verbundene Antrieb für kommunikative Interaktionen zeigt sich als locus minoris resistentiae, der schon bei geringen psychischen Erschütterungen mit Auffälligkeiten gerade im sozial-kommunikativen Bereich reagiert. Das bedeutet, dass für den (s)elektiven bzw. totalen Mutismus eine Diathese beim Betroffenen angenommen werden kann.

In der aktuellen Mutismus-Forschung rücken zwei weitere organische Faktoren in den Vordergrund:

• Zum einen wird das angstbedingte Schweigen, analog zu Depressionen und Ängsten, auf eine Hypokonzentration (Unterversorgung) des Neurotransmitters Serotonin im Hirnstoffwechsel zurückgeführt.
• Zum anderen werden heute Angststörungen aller Art mit einer Hyperreaktion (Übererregung) der Amygdala (Mandelkern), unserem Angstzentrum im limbischen System, in Verbindung gebracht.

Zusammen mit der Diathese liegen damit aktuell drei organische Erklärungsmodelle für den Mutismus im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter vor. Eine alleinige psychische Verursachung des Schweigens (Ausnahme: traumatischer Mutismus) oder gar die Ausblendung medizinischer Faktoren gehören damit der Vergangenheit an und entsprechen nicht mehr dem aktuellen Forschungsstand.

Das Schweigen lässt sich nach dem Diathese-Stress-Modell als Folgeerscheinung von intrapsychischen Insuffizienzpotenzen und Negierungstendenzen gegenüber als bedrohlich empfundenen interaktionalen Geschehnissen interpretieren mit der Diathese der Prädisposition des Betroffenen bzw. der Familie für kommunikative Gehemmtheit.

Beispiel:

Schweigt ein Kind in der Schule hartnäckig und häufig über Jahre hinweg, während es im familiären Umfeld spricht, lässt sich die mutistische Symptomatik nach dem Diathese-Stress-Modell derart interpretieren, dass

• die primäre Einschätzung (primary appraisal, auch Ereigniswahrnehmung) der Unterrichtssituation und die damit erfahrenen Anforderungen an kommunikative Kompetenzen, Dialogfähigkeit und rhetorisches Ausdrucksvermögen sowie
• die zweite Einschätzung der eigenen Ressourcen (secondary appraisal, auch Ressourcenwahrnehmung) wie kommunikative Unsicherheit z.B. aufgrund von Artikulationsstörungen, Dysgrammatismen, Stottern oder Bilingualität zu einer derart starken Bedrohung führen, dass die einzige
• unbewusste Bewältigungs- bzw. Copingstrategie das Vermeidungsverhalten Mutismus ist.

Stress und eine vulnerable Bewältigung entstehen immer dort, wo die Ressourcenwahrnehmung aufgrund von Einschränkungen und Belastungen der Ereigniswahrnehmung unterliegt. Die Bewältigung dieser als bedrohlich wirkenden Situation zeigt sich jedoch nur in jenen Fällen als vermeidendes Schweigen - und eben nicht als (auto-)aggressive Verhaltensstruktur, Clownerie oder andere Verhaltensauffälligkeit (s.o.) - in denen eine familiäre Disposition für ein gehemmtes, kommunikativ zurückgezogenes, introvertiertes, aber auch depressives und durch Angst gekennzeichnetes Verhalten vorliegt.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass in der internationalen Fachliteratur Einigkeit darüber besteht, dass der Mutismus primär nicht willentlich bedingt ist, sondern eine für Verhaltensstörungen typische Eigendynamik besitzt. Das bewusste Schweigen wird einheitlich nicht unter dem Begriff "Mutismus" subsumiert. "Die Diagnose erfordert, dass das Unvermögen zu sprechen dauerhaft ist und dass eine Konsistenz und Voraussagbarkeit für die Situationen besteht, in denen gesprochen und nicht gesprochen wird" (ICD-10, s.o.).